logo

Болести дуоденума

Дуоденум има пуно функција у својој функцији. То је иницијални део танко црево, али је анатомски повезан са стомаком, јетром и панкреасом кроз канале који улазе у Одингов сфинктер. Према томе, дуоденална обољења имају своје "корене" у поремећају функционисања различитих делова дигестивног тракта.

Шта узрокује потребу да изолује дуоденалну патологију?

Статистички подаци указују на "подмлађивање" пацијената са дуоденалним обољењима, повећање преваленције међу ученицима. Хитност проучавања структуре и патофизиологије органа повезана је са потребом одређивања методе оштећења црева и избора метода за оптимални третман.

Повољни резултати терапије на нивоу дуоденума могу спречити дисфункцију и проблеме заинтересованих органа. Не постоји одвојена класификација патологије овог одређеног црева. У ИЦД-у, дуоденални улкус долази у једној класи са болестима једњака и желуца.

Клиничари на етиолошком принципу деле их:

  • на дискинезији (функционални поремећаји);
  • запаљење (дуоденитис);
  • пептични чир;
  • малигни тумори;
  • структурне аномалије.

Развојним аномалијама су: конгенитална стеноза, дивертикулум (протрусион) зида. Ретко се јављају, прате друге малформације дигестивног система.

Кратке информације о анатомији и функцији

Историја медицине каже да име дуоденума долази из његове дужине, што је једнако ширини од 12 прстију. Само запазите да су прсти требали бити веома густи, јер има дужину од 30 цм од стомака раздвојен од стране сфинктера вратанца. Према локацији, узимајући у обзир кривине, постоје 4 дивизије.

Синдикат Одди обликује унутрашњу папилу у опадајућој зони. Канали жучне кесе и панкреаса долазе заједно. Унутрашња слузокожа је прекривена вили, између епителних ћелија налазе се пехари који производе слуз. Мишићни слој обезбеђује мотор и тон.

Главни задаци тела:

  • неутрализација желудачног сока за долазни садржај панкреаса и хемијски третман хране;
  • даље фрагментирање честица хране, стварајући услове за потпунији приступ цревним бактеријама у доњем цреву;
  • регулацију помоћу повратних информација центрима мозга, количину потребне производње и уноса ензима панкреаса;
  • координација са стомаку "реда" за синтезу сокова.

Узроци пораза

Узроци дуоденалних болести практично су исти као и општи фактори који оштећују дигестивни систем:

  • Поремећај исхране и квалитета конзумираних производа: предуге паузе, преједање, гладне дијете, лудило за масне, пржене и зачињене посуде.
  • Злоупотреба алкохола, прекомерна стимулација мукозне функције продуката распадања никотина током пушења.
  • Употреба хране лошег квалитета са истеком рока трајања, узроку тровања и оштећења слузнице.
  • Гутање инфекције од назофарингеалног пражњења, кариозних зуба.
  • Паразитска и хелминтичка инвазија из доњих делова црева (ламбија, аскарида, пинворма).
  • Атон пртљажника.
  • Резултати метаболичких болести (протин, отказ бубрежног јетре код цирозе), дијабетес мелитус.
  • Повреда унутрашњег слоја са убодним и крутим предметима, рибље кости.
  • Поремећај регулаторне функције, која узрокује стресне ситуације, ендокрини болести.
  • Дуготрајно лечење лековима са иритантним особинама (Аналгин, Аспирин, лекови за главобољу, кортикостероиди, смеше против грипа, аскорбинска киселина).
  • Урођене дефекти у структури.
  • Наследна предиспозиција.

Особа са 2 или више узрока је врло осетљива на дуоденалне улкусе. Главни знаци патологије разматрамо на примјерима индивидуалних болести.

Главне болести

Затим се испитују главни патолошки услови дуоденума, симптоми и специфичности курса.

Дискинезија

Болест доводи до кварова у нервној активности, стресног преоптерећења. Оштећење иннервације је могуће током операција на стомаку. На други начин се зове "дуоденоза".

Суштина прекршаја: садржај касни у стомаку, не тече у другим одељењима. Пацијент се појављују: Челична туп епигастрични бол у десном горњем квадранту, мучнине и губитка апетита, продужено затвора.

Дуоденитис

Запаљење дуоденума (дуоденитис) се јавља у акутној или хроничној форми. Акутна - се јавља у року од три дана, ако особа узима неке јаке лекове, биљне тинктуре, прати заразни гастроентеритис. Хронична - скоро никада изолована. Прати болести стомака, холециститис, панкреатитис.

Појављује се: бол у стомаку без тачне локализације бучног карактера, без зрачења. Пацијенти се рано ујутро осећају горе на празан стомак. Након јела, након 40 минута, постоји побољшање. Карактеристична констипација. Продужени процес прати загушење и грчење Одинга сфинктера, грчеви болови, повраћање. Са дуоденитисом, бол у епигастрију, око пупка је могуће.

Булбет

Болест је врста дуоденитиса. Запаљење је локализовано у највишем дијелу дуоденума - сијалица, па чешће "наставља" гастритис. У облику: катаралне и ерозивне, низводно - акутне и хроничне. У катархалној форми - боли бол, ретко грчеви. Појавити се на празан стомак или ноћу. У пратњи горуће коже, узнемирење киселином, мирис из уста, осећај горчине, мучнина.

Ерозив - карактерише дуготрајан исцрпљујући тупи бол у епигастрију, који се појавио неколико сати након једења. Постоји повраћање са жучом, осакаћена горчина.

Пацијенти се жале на опште слабости, несанице, дроолинг, главобоље.

Морфолошке студије показују присуство пукотина, мацерације на позадини хиперемичне инфламиране слузокоже. Важно је да су само у површинском слоју, не продире у мишићни зид. Код хроничног курса типични периоди егзацербација у пролеће и јесен, током остатка времена успоре (ремиссион).

Пептички чир дуоденума примећен је као компликација и следећа фаза дуоденитиса, ерозивог булбита. Преваленција је већа код жена него мушкараца.

У тешким случајевима може изазвати крварење, перфорирање зида (перфорација), продирање у суседни орган. Најчешће се локализује у сијалици. Можда настанак два улкуса који леже на супротним зидовима ("љубећи" у терминологији реентгенолога).

Симптоми се изражавају следећим симптомима:

  • интензивни болови у епигастрију са зрачењем у леђима, хипохондријум се јавља 1,5-2 сата после јела, у раним јутарњим часовима ("гладан");
  • пацијенти описују осећај "сисања на подлогу";
  • Губитак узнемирава 1/3 пацијената, повезан је са рефлуксом рефлуксне киселине у једњаку;
  • повраћање олакшава стање;
  • мучнина;
  • у повраћеној маса су могућа примјена крви, мање често у фецесу;
  • пацијенти не трпе апетит, постоји мање аверзије на храну, губитак тежине није примећен.

Паразитске инфекције

У танком цреву, следећи паразити нуде погодне услове за настанак и узгој: аскариди, пинвормс, ламблиа, флуке, тапеворм, трицхинелла. Инфекција се јавља кроз прљаве руке, нечисте поврће, баре током купања. Присуство хелминта може се проценити:

  • на сврабу коже, појаву акни;
  • запртје или дијареја;
  • сува и пигментација коже;
  • надимање и гурање стомака;
  • бол у зглобовима и мишићима;
  • склоност ка алергијским реакцијама;
  • губитак тежине;
  • бесмислени сан са честим буђењима;
  • повећање катаралних болести због смањеног имунитета.

Неоплазме

Малигне и бенигне неоплазме у дуоденуму су ретки налаз. Благи раст је раст аденомова, фиброаденома, папилома, липома, хемангиома, неурофибреса. Постоје тумори дуоденалне папиле. По изгледу, личи на полипе на ногама. Идентификујте појединачне или вишеструке.

Они протиче асимптоматски, они се случајно откривају. Ако постигну велику величину, они изазивају симптоме механичке опструкције црева, опструктивне жутице (компресија билијарног тракта).

Рак дуоденума је само 0,25-0,3% свих локализација малигних тумора дигестивног система. Већина случајева се јавља у падајућем делу изнад дуоденалне папиле и око ње, а најмање - сијалице.

Старији људи су чешће болесни. Доказана је могућност трансформације из чира и бенигног тумора. Канцерогени тумор односи се на касне метастатске врсте. Близу најближих лимфних чворова, панкреаса и јетре. Остале метастазе су ријетке.

  • болни бол;
  • смањио апетит и исцрпљеност;
  • знаци механичке опструкције (тешко повраћање, дехидрација);
  • дезинтеграција изазива тешко крварење;
  • жутица коже и склера.

Интестинална опструкција

Симптоми дуоденалних обољења могу бити опструкције у овом делу танког црева. То је узроковано:

  • конгениталне малформације;
  • атипични окрет;
  • обрнути облик;
  • повећана мобилност;
  • блокада тумора дуоденума или компресија неоплазме панкреаса;
  • миграција камена.

Хернија

Хирне се називају карактеристичном испупчењем цревног зида. Често се налази код људи после 50 година, водећи се седентарни начин живота. Формира се као резултат губитка тонуса мишићног слоја. Могуће је сумњати на болест ако пацијент има гастроезофагеалну рефлуксну болест. Пацијенти се жале на згрушавање, нарочито ноћу, опипавање, надутост.

Основне врсте дијагностике

У дијагностици дуоденалног улкуса се примењују: тест крви - показатељ интензитета инфламације, детектује анемију, фекални окултни реакцију крви, измета студију о цревна глиста јаја, методе за детекцију Х. пилори.

У присуству жутице коже нужно испитати крв за вирусни хепатитис, тестови функције јетре, ензима. Такође, потребно фиброгастродуоденосцопи - основни метод визуелним прегледом слузокоже, откривајући облике упале, ерозија, чирева, тумора.

Спроведена морфолошки студија ткива узетог на биопсију, помаже да разликујемо раст малигних и бенигних тумора, као и ултразвук.

Кс-зрака се наставља примјењивати у клиници. Преглед са низом слика се обавља након што је пацијент узео соли барија. По препоруци специјалиста за бољи преглед горњих црева користи се релаксацијска дуоденографија са сондом.

Упутства за лечење дуоденалних болести

За лечење болести горњег дела танког црева је у комбинацији са другим дигестивним органима. Строго придржавање исхране пацијента сматра се обавезним.

Препоруке о исхрани и режиму

У акутној фази булбитиса, улкуси постављају пост на 1-2 дана. Максимално сенчење органа обезбеђује се у будућности, изузев храњења пржених, сланих, димљених, врућих и масних намирница; алкохол и газирана пића; јаку кафу и чај.

Дневни оброк нужно подразумева: кувано месо и рибу, супе без зачина, течне житарице, ниско-масни сиреви, желе. Потребно је јести 6 пута дневно, у малим порцијама, након 2 недеље постепено проширити исхрану, али општа ограничења за хроничне болести трају до краја живота.

Постељина је неопходна за пацијенте са дуоденитисом, пептичним чиревом, туморима. Ако је стање пацијента задовољавајуће, онда се само треба ослободити физичког напора, научити се суочавати са стресним ситуацијама.

Неким болестима дуоденума не треба третман. То укључује: килу, дивертикулу, аномалије структуре, бенигне формације у одсуству клиничких манифестација. Доктори спроводе годишњу фиброгастродуоденоскопију ради праћења динамике патологије.

Лечење лековима

Лекови су прописани етиолошким принципом, узимајући у обзир откривене функционалне поремећаје. За инфекцију са црви ће се захтевати терапија антхелмитинским лековима са контролним испитивањем фецеса. Дискинезија се третира са режимом, дијетом, умирујућим лековима, физиопроцедрима.

Потврда присуства хеликобактерија је индикација за спровођење курса искорењивања са лековима Амокицицлине, Де-нол, Сумамед. У сврху анестезије назначено је увођење антиспазмодика. За заштиту црева, лекови треба дати у ињекцијама. Код високе киселине се прописују антациди: Маалок, Алмагел, Гастал.

Да би се обновио тон пилориц сфинктера и моторних вјештина, уклонити мучнину примјењују омепразол, ранитидин, метоклопрамид. Симптоматски лекови (витамини, холагог) биће потребни за пацијенте са дуготрајним хроничним токовом обољења.

Хемотерапија за малигне неоплазме врши се помоћу цитостатичких лекова, који омогућавају заустављање репродукције и раста ћелија карцинома. Комбинација са радиотерапијом помаже да се одложи развој тумора.

Примена хируршких метода

Хируршке методе лечења ће свакако користити у болестима као што су тумори, херније, стварање ожиљака стенозом, мења дуоденума структуру, опструкција, нонхеалинг чирева, акутну крварење. Неефикасна конзервативна терапија захтева консултацију хирурга.

Бенигни неоплазме, херниални избочини дјелују само ако расту на значајну величину и ометају пролаз хране. Најчешће врсте операција су:

  • ваготомија - ексцизија водеће гране вагусног нерва, чешће се врши лапароскопском методом;
  • уклањање дела желуца заједно са дуоденумом (ресекција) и формирање гастроентероанастомозе са јејунумом;
  • уклањање хернија и сисање зида.

При избору методе, хирурзи се руководе: стање оштећења органа (ерозија, дубоки крварења), старост и пратеће болести пацијента, предиктивни ризик од постоперативних компликација.

У случајевима пробијања улкуса или акутног крварења ради на хитним индикацијама да би се спасио живот пацијента. Интервенције нису еквивалентне резултатима. Након ваготомије, рецидива болести се јавља код 1/3 пацијената.

Уз малигну неоплазу дуоденума, оперативне тактике се бирају у зависности од локације тумора. Поред ресекције црева, можда ће бити потребно уклонити главу панкреаса и канала.

Фолк лекови

Фитотерапија код болести желуца и дуоденума треба да подржи правац главног лечења лека. Исцелитељи препоручују:

  • децокција зоб, ланено семе;
  • чај од камилице од цвијећа свакодневно пије у топлој форми;
  • инсистира на сакупљању корена Алтхеа и тулипана;
  • алкохол или водени тинктур прополиса;
  • децокција од коре од храста.

Лечење санаторијумом утврђује резултате терапије, враћа функције дуоденума. У ту сврху су погодна здравствена одмаралишта Ессентуки, Кисловодск. Природна минерална вода, блато у облику апликација садржи природни комплекс лековитих супстанци.

Болести горњих црева ријетко трче у изолацији, чешће ће пратити и друге лезије дигестивног система. Правовремена детекција може спречити тешке последице.

Анатомија дуоденума и лечење могућих болести

Дуоденум у људском телу игра важну улогу у процесу варења. Налази се на самом почетку црева, тако да постоји активна апсорпција хранљивих материја и прерада хране. Ова област црева није имуна од развоја многих болести. Њихова појава доводи до значајних поремећаја варења, што негативно утиче на здравље особе као целине.

ВАЖНО ДА ЗНАТЕ! Промена боје столице, дијареје или дијареје указује на присуство у телу. Прочитајте више >>

Целокупна црева особе условно је подељена на два дела - дебео и танко црево. На самом почетку танког црева је дуоденум. Зове се зато што је његова дужина приближно једнака дванаест прстима или прстима.

Налази се између желуца и јејунума. На месту одласка из стомака је сфинктер. Анатомски, дуоденум је подељен на четири дела:

  • горњи део (сијалица ДПЦ) налази се у пределу дванаестог торакалног и првог лумбалног пршљена, његова дужина је 5-6 цм;
  • десни део иде десно од прва три лумбална пршљена, дужина је 7-12 цм;
  • хоризонтални дио је на нивоу трећег ледвеног вретена, дужина је 6-8 цм;
  • узлазни део се подиже до другог лумбалног пршљена, дужина је 4-5 цм.

Спуштени део садржи издувни канал панкреаса и велику дуоденалну папилу. Укупна дужина ВПЦ-а износи 22-30 цм.

Зид црева има слојевиту структуру:

  • унутрашњи слој представља мукоза са великим бројем зглобова, вилија и угаоности;
  • средњи слој или субмуказа, састоји се од везивног ткива у којем се налазе васкуларни и неуронски плекси
  • трећи слој - мишићав, даје контракције црева у процесу варења;
  • Вањски серозни слој пружа заштиту од оштећења.

Дуоденум је са свих страна у контакту са другим унутрашњим органима:

  • јетру и уобичајеним жучним каналима;
  • десни бубрег и уретер;
  • панкреаса;
  • узлазно дебело црево.

Ова анатомија органа одређује специфичности болести које се јављају у њему.

Како стомак или дуоденум боли са пептичним улкусом?

Карактеристична манифестација пептичног чира је болна сензација. Синдроми болова су озбиљни или слабо-интензивни, атипични или типични, праћени озбиљним реакцијама згрушавања или повраћањем.

По правилу, синдром бола улцерозног порекла је локализован у епигастичном региону, мада понекад може да зрачи у друге области перитонеума или леђа.

Узроци и механизам развоја

Узроци појављивања болних симптома уз чир разноврсних фактора:

  • Неправилан оброк, посебно са продуженим паузама у храни, када желудачни сок иритира зидове и узрокује бол;
  • Стрес услови
  • Пушење дувана;
  • Повреда прехрамбених прописа гастроентеролога као што су употреба забрањених јела (масних, димљених, киселих или сољених итд.);
  • Дуга несаница, нервозна тензија;
  • Активност Хелицобацтер пилори у стомачној шупљини;
  • Коришћење сирћета, алкохолних производа, кафе, лекова попут аспирина итд.;
  • Повећана физичка активност, превише рада;
  • Хроничне или акутне патологије које узрокују дуготрајну исхемију слузнице желуца и изазивају настанак улцеративних дефеката.

Такође, синдром бола се развија са развојем хипоксије зидова желуца због поремећаја циркулације или са смањењем прага боли нервних структура у подручју улцеративног дефекта.

Где се то појављује?

Типични болни синдром улцерозног порекла је локализован под јамом у епигастричком региону.

Такви болови су пароксизмални, а након једења само интензивирају, нарочито са улцерозним погоршањем. У складу са локацијом улкуса, дефект ће се променити и синдром бола.

  1. Пилоричка локализација улцеративног дефекта или у 12-прстном делу црева. Са сличним патологијама, симптоми бола су локализовани у горњој трећини перитонеума са десне стране. Такви болови су интензивни и пароксизмални, понављају се много пута током целог дана, али не дуго. Иако се понекад и даље постепено повећавају и продужавају. Ако се дефектом улаза налази на задњој страни црева у близини сфинктера, онда је могућ спазам овог мишића. Тада бол се јавља у пределу хипохондрија са десне стране због прекомерног раста жучних каменца услед кршења холикости.
  2. Локализација улцеративних лезија у средњој трећини органа желуца. Са овим аранжманом, дефект бола се осећа у епигастрију и на левој страни центра стомака.
  3. Ако се чир налази у горњим жлездама желуца, бол се манифестује у виду изразитог нелагодности сагоревања или осећаја притиска иза стерналног процеса. Такви болни симптоми могу се збунити манифестацијама напада стенокардије, које се такође дају левом рамену, срцу и руци. Болни синдром са таквим чир је повезан са храном, али се може јавити и током физичког напора, посебно код ангинске пекторис.

У сваком случају, клинички симптоми бола може се значајно разликовати, па себе дијагностикује чир само описом бола је немогуће, морамо надлежне Гастроентерологицал дијагностику.

Бол у улкусу желуца и дуоденуму

Око половине пацијената су приметили да је резултат бол чир је сасвим подношљива лик, само трећина чира приметио да је њихова патња изразио епигастрични бол. Уопштено говорећи, светлост карактера болних симптома је примећена у присуству патолошких компликација код пацијената младог доба.

Рано нелагодност

Болна нелагодност раног типа, обично се јавља неколико минута након једења. Она се разликује постепеним повећањем интензитета, може се узнемиравати пар сати, затим се смањује, а када прехрамбене масе прелазе у цревне структуре, бол пролази.

Касније

Морбидитет касног типа јавља се неколико сати након једења. Такве манифестације имају тенденцију да се интензивирају приликом преласка јестиве масе у црево 12 прстију. Сматра се типичним симптомима болова у улцеративној патологији дуоденума или одељењу пилорезе желуца.

Понекад пацијенти не трпе од тешког бола, али због страха да по одређеном времену након оброка почињу, пацијенти чешће исхају да би избегли још један напад.

Гладне болести

Болна неугодност овог типа се јавља на празном стомаку. Обично се такви услови јављају пре основних оброка или 4-5 сати после њих.

Стручњаци сматрају да су такве манифестације повезане са прекомерном производњом хлороводоничне киселине која се излучује слузом желуца.

Односи се на карактеристичне манифестације пептичног чира дуоденума.

Са фреквенцијом

Болестна симптоматологија периодичне природе карактерише краткорочно трајање и указује на развој почетног улцеративног погоршања. Независно пропушта такав нелагодност, а механизам његовог развоја је узрокован оштрим грчевима мишићних ткива гастричног органа.

Ако се таква болест карактерише честим понављањем, онда је неопходна корекција лијека за именовање гастроентеролога.

Ноћна нелагодност

Ноћни болови су такође типични за дуоденалне чиреве и односе се на категорију напада гладних болова који се јављају на празном стомаку.

Акутни симптоми

Када акутни напади бола на позадини пептичног улкуса у гастроинтестиналном тракту треба консултовати лекара. Напади бола боде могу пратити процес перфорације улцеративног дефекта, у којем се формира скоро рупа у стомаку.

Кроз ову рану, садржај желудачке шупљине пенетрира у абдоминални простор, што изазива упале и перитонитис. Такви услови захтевају хитну хоспитализацију и хитну хируршку негу.

Остали типови

Чаробна патологија гастроинтестиналног тракта праћена је атипичним болним нападима, који се могу јавити у деловима тела који нису повезани са дигестивним системом.

  • Леђа боли. Обично је болна нелагодност у лумбалној регији и позади забринута када пацијенти имају абнормалност покретљивости желуца. Понекад се открива таква манифестација и почиње да узнемирава пацијента чак и раније него дијагноза улцеративног дефекта. Према томе, узроци таквог бола у леђима могу се погрешно одредити. У току даљег развоја патологије, симптоматологија је отежана, допуњена типичним манифестацијама патуље у улкусу.
  • Главобоље. По правилу, болестни мигрени нападају пацијенте због узимања антиулцеративних лекова, који делују као нежељени ефекти. Ако се чир јавља са тешким повраћања, главобоље које настају услед наглог контракције мишића током повраћајући, узрокујући нагли проток крви у подцхерепние васкуларних канала. Када се заврши повраћање, тада почиње болна пулсирајућа неугодност због оштрог крвотока из главних судова.
  • Стомак боли. Овај проблем је увек присутан са патолошком палмином и зависи од специфичне локације улцеративног дефекта у гастроинтестиналном тракту. Најчешће, забринутост је забрињавајућа за подручје епигастрије, постоје болови у хипохондрију са десне или леве стране или у лумбалној регији. Јачање синдрома бола се јавља уз повећану физичку активност, што узрокује напетост мишића у абдомену. Овај стрес изазива спазме који изазивају бол у стомаку.

Са болом у абдомену, пацијентима се ослобађа положај ембриона који лежи на њиховој страни када су ноге притиснуте на груди. Тешке нападе обично доводе до повраћања која садржи желудачну киселину.

Може ли болест проћи без болова?

Улцерозна патологија дигестивног тракта је потпуно способна за асимптоматске и без икаквих болних манифестација. Али ово се дешава само у почетној фази процеса улцерације, када се ерозивне структуре тек почињу формирати.

Чини се да је улцерозна патологија откривена већ у хроничној фази у занемареном стању, јер се латентно развијала. Понекад се пацијенти не усредоточавају на бол у стомаку, верујући да је ово привремени феномен који је настао због нетачности у исхрани.

А то стање, у међувремену, сведочи о дугорочном развоју улцеративног дефекта на слузокожом или цревима. Стога, са таквим симптомима боље је осигурати себе и подвргнути истраживању.

Трајање

Напади на бол са пептичним улкусом имају различито трајање. Тачни термини зависе од врсте синдрома бола и локализације улцеративних лезија.

На примјер, рана нелагодност траје око 2 сата, а периодични напади могу трајати не више од пола сата.

У акутним нападима, симптоми бола могу се повећати и узнемирити дуго времена, што указује на потребу за медицинском интервенцијом.

Пре него што уклоните напад?

Да бисте знали како се борити са болним нападима са пептичним чирем, неопходно је унапред разговарати са гастроентерологом сличне клиничке ситуације.

Када се напади на улкус бола најчешће прописују лекови из групе:

  1. Спасмолитички (Но-схпа);
  2. Холинолитика (Гастроцептин);
  3. Антациди (Маалок, Фосфалугел);
  4. Лијекови са бизмутом (Де-Нол);
  5. Ганглиоблокатор (Дицалин, итд.).

То ће помоћи избјећи болне нападе и медицинску исхрану, коју гастроентеролози именују на све чиреве.

За једење таквих пацијената неопходно је често (6-7 р / д), редовно и мало по мало (100-150 г). Храна треба пари или кувати. Забрањено је пити алкохол и сода, зачињену храну и масну храну. Неопходно је у потпуности искључити све гастричне иритативне хране.

Да би се суочили са болним нападима чирева помоћи ће и традиционалној медицини.

  • Корисно је пити инфузију свеже или суве боровнице;
  • Ефективно потискује болешћу и уље морске бучке, које се препоручује за пола сата пре оброка на кашичици;
  • Да би се елиминисала болест, препоручује се да се у чашу воде промешају велика кашика прополис тинктуре. Такво пиће треба напитак пре ноћи спавати 20 дана;
  • Аналгетик ефекат у улкусне болести и има Добијање есенције од лековитог биља као што су хајдучке траве и коњског репа, невена, жалфије и камилице, шипка, семенки кима или боквице, кантариона, и тако даље. Потребно је направити траву, довести до кључања и улити за пола сата. Узимајте 100 мл пре оброка 20 минута.
  • Од ноћи болови помажу камиличном чају или шољу топлог млека.

Дозирање лекова или алтернативне медицине треба да одреди лекар у светлу специфичног клиничког случаја и стања пацијента.

Где боли дуоденум?


Где дуоденум боли се питају ко је изненада добио бол у стомаку. Где је уопште и која улога игра у телу?

Зашто је потребно, како и где дува дуоденум:


Хајде да погледамо једноставан пример:

  1. Једва си једељ на вечеру без обзира на све, само чврсто. У стомаку, унос хране ће бити одложен за око 6 до 8 сати.
  2. У порцијама почиње да се акумулира у горњем делу желуца. Онда је помешано, постављено у облику слојева.
  3. Не заборавите на умереност у исхрани. Можете преједати ако брзо појеш храну.
  4. Онда пролази у малим порцијама у танко црево, повезано са стомаку. Тјелесни црев почиње са дуоденумом.
  5. Али у њему, уз помоћ сокова произведених од стране панкреаса, њихови ензими, жучи из јетре, почињу подијељењем хране.
  6. Угљикохидрати, протеини, масти се активно обрађују.
  7. Сви зидови дуоденума су покривени великим бројем вили. Сви имају крвне судове, капиларе.
  8. У њима је и апсорпција добро подељених супстанци: као што су глукоза, аминокиселине, глицерин.
  9. Дигестија иде дуж целе длаке танког црева.
  10. Неотуђени остаци хране напредују у дебело црево, временом 12 сати. Стога се већина апсорпције воде јавља у крви.
  11. У дужини је дванаест прстију (прстију). Ако нешто не ради на овој локацији, сва пробава се прекида.

Подјеле дуоденума:

  1. Горњи део (ниво првог лумбалног пршљена). Другим речима, то се зове сијалица због округлог облика. Дужина пет, шест центиметара.
  2. Падајући део (пада на трећи лумбални пршљен).
  3. Хоризонтални део (ниво трећег лумбалног пршљена).
  4. Узастопни део (иде до другог лумбалног пршљена).

Између дељења црева видљиви су кривини:

  1. Горња кривина.
  2. Доњи савиј.
  3. Место пролаза дуоденума у ​​мршав.

Дуоденум је где и како боли:

Постоји дуоденум у епигастичном региону, изнад пупка. Преса на предњем абдоминалном зиду.

Да буде прецизан, окружује панкреас у облику "потковице".

Два канала из канала жучне кесе као и из панкреаса прелазе у цревни систем. Ово место се сматра главним, сви дигестивни ензими улазе овде. Амилаза, липаза, протеаза почињу да раздвајају храну.

На основу тога постоји пет облика дуоденума:

Облици дуоденума:

  • До 60% је облик потковице.
  • До 20% - преклопљен облик.
  • До 11% - В облик.
  • До 3% - Ц-облик.
  • До 6% - прстенасто обликован.

Структура зида дуоденума:

  1. Сама слузокожа (апсорпција масти, аминокиселина, глукоза).
  2. Субмуцоид басе.
  3. Мусцле лаиер (функција евакуације мотора).

Где боли дуоденум, узроци боли:

Дуоденум је готово први који плати поремећаји у исхрани, лоши квалитет воде, наша стреса, стање вечног стања тела.

Ту је велики број различитих нервних рецептора. Треба им нормално снабдевање крви, исхрана.

У случају кварова, сви органи абдомена трпе, а дуоденум такође.

Болест црева може изазвати:

  • Диабетес меллитус.
  • Болести од камена.
  • Хередитети.

Инфламаторни процес дуоденума:

Такозвани дуоденитис.

Где боли са овом болести:

  1. Или на десној страни одмах испод ребера (тупи бол).
  2. Мучнина.
  3. Или у епигастичном региону.
  4. Након конзумације, стомак је испружен
  5. Повраћање.
  6. Одбијање хране,
  7. губитак тежине.

Дуоденитис је опасан развој холециститиса (или запаљења жучне кесе) или панкреатитиса (запаљење панкреаса). Чир се ретко развија.

Сви ови органи налазе се један поред другог и комуницирају једни са другима. Обично кажу - ови органи се разбољу заједно.

Узрок запаљења црева може бити:

Било која вирусна инфекција: (Хелицобацтер пилори) је нама најпознатија.

Када се дијагностикује, лечење се прописује:

  • Антибиотици (само уз именовање лекара са свим анализама узетим у обзир). Они се лече две недеље да убију инфекцију.
  • Инхибитори протонске пумпе су прописани заједно са антибиотиком како би се заштитила црева и желудац црева.
  • Спасмолитицс: дравертовер, али - кичма, папаверин.
  • Антрацити за смањење болова и киселости у цревима: Алмагел, омепразол.
  • Маалок је прописан ако је црева прекинута.
  • Физиотерапија: магнетотерапија, ултразвук, парафинска терапија, загревање.

Од хране, уклањају се храна која повећава производњу желудачке киселине.

Храна је топла. Исхрана је честа, у малим порцијама.

Забрањено:

  1. Масна, пржена храна, чорбе.
  2. Кисело воће.
  3. Зачини (бибер, сирће, со, сенф).
  4. Алкохол, никотин.
  5. Свеже стиснуто воће, сокови од поврћа.
  6. Димљени, слани производи.
  7. Печурке.
  8. Маринирани производи.
  9. Гаражирана слатка пића.
  10. Кафа, чај.
  11. Поврће, воће у сировом облику.
  12. Беанс.

Дозвољено од:

Храна је паре или кувана.

  1. Поврће (маслине, сунцокретово уље).
  2. Слузене, куване супе.
  3. Месо, кувана ниско-масна сорта (пилетина, ћуретина).
  4. Риба се кува.

Рак цријева:

То није ретка болест у нашем времену.

Рани симптоми:

Бол се осећа десно на десној страни под ребрима, ширењем на друге органе.

  • Имате запртје, присиљени сте да узимате лаксатив.
  • Крв у дефекацији у столици. Не презирајте, погледајте у тоалет - ово је дело вашег тела.
  • Крв треба да буде, ако је присутна у црвеној боји (црна боја, боја трешње није искључена).
  • Константне жеље за дефекацијом. Отишли ​​сте у тоалет, и опет морате ићи тамо, иако нема столице.
  • Постоји сужење ануса.
  • Гасови почињу да се формирају, стомак је отечен.
  • Жутица, грозно стање.
  • Свраб коже (високи билирубин у крви, кожни рецептори су иритирани). Стални сврабе доводе до несанице, иритације.

Када се ти симптоми појаве и узнемиравају, не одлажите преглед. То штеди живот.

Лечење почиње операцијом, прописује хемотерапију, радиотерапију. Величина и начин хируршке интервенције зависе од стадијума болести (пораз органа) болесне особе.

Дуоденални чир у којем боли:

Обично се развија у подручју сијалице дуоденума.

  • Очигледан поремећај варења.
  • Он пати од честе, лабаве столице.
  • Запажена је апсолутна нетолеранција млечних производа.
  • Плакета на језику жуте боје (спазм билијарног тракта).
  • Десна страна боли, бол је оштра све до исцрпљујућег бола. Постоје напади или обрнуто дуго у времену.
  • Даје назад или торакалну кичму. У неким пацијентима бол се осећа око костне кости.
  • Чува се од болова. Такви болови се зову "гладни".
  • Кожа жућкаста боја.
  • На обољелим деловима мукозних мембрана појављују се цицатрици.
  • Губитак, повраћање се јавља.

Лечење је веома озбиљно, продужено. Именован након комплетног прегледа за живот.

  • Да би уништили Хелицобацтер пилори, узимајте антибиотике (еритромицин, метранидазол).
  • Да смањите формирање хлороводоничне киселине - омепразола.
  • Именовање антрацита смањује бол.

Где дуоденум боли, дијагноза:

  • Преписана је гастроскопија ендоскопа са малом камером на крају. Уђите кроз уста у стомак, а затим у дуоденум.
  • Ендоскоп испитује црева слузокоже, проналази болесна подручја, узима мали део за анализу (биопсију).
  • Утврдите узрок болести за адекватан третман.

Исхрана исхране је од великог значаја у лечењу и опоравку пацијента. Озбиљно смањење случајева погоршања болести, побољшање добробити пацијента.

Временом, прођите кроз дијагнозу да идентификујете Хелицобацтер пилори и лечите их. Без лечења, можете зарадити рак.

Придржавајте се режима дана, одморите умерено. Покушајте да не једете штетну храну, тело ће вам се захвалити.

И желим здравље за вас и вашу породицу!

С поштовањем, Татиана Николаевна, аутор.

Гледајте ме чешће.

Гледајте видео, све о дуоденуму:

Зависност дуоденалне болести на њеној локацији

Дуоденум (дуоденум) је најмањи део танког црева. Његова дужина је само 20-30 цм, (дужина танке - више од 6 м). Али најчешће су болести дуоденума. Дакле, чир ДПЦ-а се јавља 3 пута чешће од пептичног чира желуца. Готово 30% свих болести гастроинтестиналног тракта представљају патологију ДПЦ-а. А то је, прије свега, место где се налази и које функције функционише.

Где је КДП

Дуоденум почиње од пилора желуца, око главе панкреаса. КДП се састоји од 4 дела:

Почетни део је десно на нивоу КСИИ торакалног и лумбалног пршљенова. Лагано је увећана и подсећа на сијалицу у облику. Овде је, заједно са желудачким соком, добија се из стомачне хране - чизме. Храна овде је дуго одложена, а на том месту се најчешће појављује улкус.

Опадајући део почиње од И лумбалног вретена, спусти се на десној ивици до ИИИ и оштро кривине лијево. У средини овог одељења налази се дуоденална брадавица, која отвара заједничку жучи и главне канале панкреаса. Ту је главна подела хране.

Хоризонтална део на нивоу лумбалног пршљена ИИИ долази лево и иде у узлазни, који се завршава на левом крају ИИ лумбалног пршљена. Овде се оштро скривају доле, напред и лево.

Од КДП почиње из стомака, у својим отвореним каналима панкреаса, жучне кесе, као и многе болести које су повезане са њиховом квара:

  1. Повећана секреторна активност стомака. Ако желудачки сок садржи превише хлороводоничне киселине, онда почиње да еродира мукозу ДПЦ-а. Тако се развија хронична упала, чвор се може појавити.
  2. Превелик пепсин. Иако је овај ензим потребан - разбија протеине, помаже им у варењу - али ако је много, трауматизује мукозу ДПЦ-а, јер се такође састоји од протеина.
  3. Ниска секреторна активност стомака. У цревима је слабо обрађена, груба храна. Има механичку иритацију слузнице.
  4. Панкреатитис, холециститис. У овом случају, секрецију ензима је поремећено, па је резултат тога, у ПДК је храна слаба и опет служи повређеној мукози.
  5. Болести јетре. Често се јавља хепатитис, цироза, портал хипертензија - повећава се притисак у посудама смештеним у абдоминалној шупљини. То доводи до хипоксије. Због недостатка циркулације крви, долази до недостатака у исхрани. Усисна влакна почињу да се распадају, секреторна активност желуца се смањује.

Осим овако забринутог сусједства, на појаву дуоденалних улкуса утичу и многи други фактори.

Шта узрокује ДКД?

Патологије оних органа са којима дуоденум спаја, не толико и снажно утичу на појаву њених болести. Савремени начин живота игра велику улогу у развоју дуоденитиса и чирева.

  1. Снацк на трци, јер има превише случајева, а време је тако кратко. Као резултат тога, храна је жваћена, а желудачни сок нема времена да истиче у правом износу. Ухвати прекомерно топлу или хладну храну.
  2. Злоупотреба хране која повећава секрецију желудачног сокова. То укључује кафу, никотин и чак јак чај.
  3. Због непоштивања режима и неухрањености, не постоји обнова слузокоже ДПЦ-а. То доводи до кршења усисне функције, појављивања запаљенских процеса, појављивања улцерација.

Да бисте смањили ризик од обољења, морате се придржавати исхране. Тада ће желудачни сок бити пуштен истовремено, у потребној количини. Храна треба темељито жвакати, нема потребе да жури и прогута велике делове. Таква храна у стомаку не млажи, и механички ће иритирати зида црева.

Посебно је штетно за јело са храном. На крају крајева, процес варења је прекинут, моторне вјештине желуца и црева ће се смањити, на крају ће се појавити болест.

Поред неухрањености, стреса, појављивање патологија доприноси инфекцији, паразитима. Има штетан утицај на дуоденум већину лекова.

Важно је знати! Прилично је тешко дијагностиковати промјене ДПЦ-а, јер на симптоме болести најчешће утичу пратеће патологије сусједних органа.

Како идентификовати болести ДПЦ-а

Најчешће пати од дванаестопалачном цреву, јер о томе где је био, и тако боли, можете утврдити узрок патологије.

  1. Појава бола ноћу, на празан стомак у пилородуоденалнои области, и то нестаје након јела, пријемне антацидима и антисекретор- дроге. Прати га згушњавање, кисеоник, констипација. У овом случају, запаљење је највероватније изазвано бактеријом Пилори.
  2. Боли у левом или десном горњем бола квадрант гори после јела масне хране, горчина у устима, мучнина, констипација наизменично са дијарејом - узрок секундарне дуоденитисом су патологија панкреаса и жучне кесе.
  3. Бол, тежина у епигастичном региону указује на то да је узрок запаљења ДПЦ атрофични гастритис, рак желуца.
  4. Висцерални бол најчешће произилази из грчева глатких мишића и обично указује на појаву дуоденалног чирева.
  5. Младе жене са дуоденитисом могу имати главобољу. Болест је праћена повећаним умором, раздражљивостом, поремећајима спавања, тахикардијом. Такви атипични симптоми су повезани са астенегетегетативним поремећајима.
  6. Код старијих особа нема знакова запаљења црева, а болест се случајно открива приликом спровођења дуоденоскопије.

Обавезно консултујте лекара ако постоје такви симптоми:

  • мучнина, повраћање;
  • горушица;
  • жвакање кисело или горко;
  • ноћни или гладни бол у стомаку, лијевом или десном хипохондријуму;
  • дијареја, констипација (нарочито ако се они замењују);
  • раздражљивост, поремећаји спавања.

На крају крајева, сви ови знаци могу указивати не само на дуоденитис, чиреве, које се могу излечити узимањем лијекова. Постоје опасније болести КДП-а:

  • компликације чирева (крварење, перфорација, итд.);
  • опструкција;
  • рак.

За лечење у овим случајевима потребна је хируршка интервенција.

Болести дуоденума указују и на друге болести. На крају крајева, често пати од негативног утицаја патологија јетре, желуца, панкреаса и других делова танког црева. Чак и болести зуба утичу на то. На крају крајева, ако је храна лоше жвакана, онда ће иритирати зида црева.

Где је дуоденум и како то боли?

Дуоденум је где и како боли? Можемо рећи да почиње са малим цревима. Почиње одмах после желуца и представља најмањи сегмент црева, дугачак само 25-30 цм.

КДП је добио име из старе ознаке дужине - 12 затворених прстију или прстију. Дуоденум наставља јејунум.

Анатомија дуоденума

Постоји дуоденум у пределу 2-3. Лумбалног вретена. Њена локација се може променити током живота особе, зависно од његовог узраста и тежине.

Дуоденум се састоји од 4 дела:

  1. Супериорна сијалица дуоденума налази се на нивоу првог вретенца лумбалног региона и у суштини је вратар. Изнад је прави реж јетре.
  2. Спуштајући се нагиње надоле и стиже до трећег кичма лумбалног региона. Овај сегмент се граниче на десном бубрегу.
  3. Доњи савиједи лево, прелази кичму.
  4. Растући се налази на нивоу другог лумбалног вретенца лијево од кичме и савија се нагоре.

Дуоденум је обликован као потковица, савијајући се око главе панкреаса. На његовој слузници постоји велики прсни фаринк, са којим су јетра и панкреас повезани водовима.

Дуоденум у телу обавља следеће функције:

  1. Уђе у хуммус, а у њему почињу пробавни процеси. Овде хумус, обрађен са желудачким соком, такође се обрађује жучом и ензимима.
  2. У дуоденуму постоји регулација секреције жучних и панкреасних ензима у зависности од састава чиме.
  3. Веза са стомаком, изражена у отварању / затварању пилора, одржава се.
  4. Извршена је функција мотора која је одговорна за транспорт хумуса.
на садржај ↑

Узроци дуоденалне патологије

Узроци дуоденалних патологија могу бити:

  • стомачних и цревних болести и патолошке процесе - упала желуца слузнице, вирусне инфекције, дијареја и пр.Из повећана лучења активност желуца у дуоденум добија много хлороводоничне киселине, због ниске - грубим непреработената храна;
  • хеликобактер пилори, што доводи до повећане производње гастричне секреције, иритације и мукозног црева;
  • панкреатитис и холециститис;
  • болести јетре - хепатитис, цироза;
  • дуготрајан стрес;
  • пренете операције;
  • пушење и злоупотреба алкохола, брза храна;
  • пријем нестероидних антиинфламаторних лекова;
  • тровање храном;
  • злоупотреба масне и зачињене хране;
  • хелминтхиц инвасионс;
  • наследна предиспозиција.

Болести дуоденума

Свака болест има своје специфичне симптоме болести. Међутим, постоје честе манифестације, карактеристичне за већину болести дуоденума:

  1. Бол је главни синдром болести овог органа. Код ерозија и на чир су гладни или ноћни болови. Они се манифестују у епигастрију, у десном хипохондрију, зрачећи у руку и назад.
  2. У 20% случајева долази до крварења. Могу их запазити мелена, повраћање - браон или очигледно крвљу. УАЦ може показати низак ниво хемоглобина.
  3. Диспептиц дисордерс - згаго, запртје или дијареја.
  4. Поред тога, свака патологија црева прати иритабилност, слабост, губитак ефикасности.
на садржај ↑

Пептични улцер

Челик је запаљенско обољење дуоденалне слузнице са настанком чира у њему. Појава патологије је повезана са носачем Хеликобактер Пилари и присуством хроничног дуоденитиса. Болест погађа око 10% светске популације. Болест је чешћа на пролеће.

Болест почиње са дигестивним поремећајем, који се изражава поремецањем столице. Спазови канала доводе до стагнације жучи и до појаве жуте плоче на језику. Са даљим развојем патологије појављује се бол у десној страни и постоји иктерус коже. Ако је патологија изазвала цицатрицке промене у стомаку, пацијент мозе поцети да брине о муци и повраци.

Бол је главни симптом пептичног улкуса. Бол је различит у својим манифестацијама: може бити болесна, продужена, груба, али се увек смањује након једења. Осети бол у лумбалној или грудној кичми.

Тумор расте споро, тако да почетак тумора јавља неупадљиви симптоме карактеристичне већине болести дигестивног тракта: малаксалост, слабост, губитак тежине, подригивање, горушица, бол у стомаку на врху.

Бол је досадан и болесан и није повезан са храном. Када формација почиње клијати у панкреас и када се појави опструкција, бол се интензивира и продужава. Постоји тежина у епигастрију. Бол може да зрачи позади. Прво место међу онколошким болестима дуоденума је сарком.

Дуоденитис

Дуоденитис - запаљење дуоденалне слузокоже се сматра најчешће дијагностикованом обољењем овог дела црева. Болест се манифестује осећањем распиранија након једења, тупог константног бола, повраћања и мучнине. Нежност се осећа и палпација епигастричког региона.

Младе жене развијају главобољу, пратећи повећан умор, несаницу, раздражљивост, тахикардију као резултат астенегетегетативних поремећаја. Код старијих особа, болест се често открива случајно, током дуоденоскопије.

Ерозија

Ерозија је друга најчешћа појава. Често долазе у комплету са јетром, бубрезима, бенигним и туморским честицама и обољењима респираторних и кардиоваскуларних система.

Булбет

Булбитт - запаљење сијалице дуоденума. Патологија се сматра различитим дуоденитисом. Булбите обично прати гастритис или чир.

У одсуству правовремене дијагнозе и терапије на месту упале перитонеума, формира се ерозија, која се постепено претвара у чир. Због тога су симптоми слични чиревима.

Бол у булбиту се развија под жлица, понекад се даје правом хипохондријуму. Често су реакција на неухрањеност. Булбит у хроничном току може трајати годинама.

Полипс

Полипи су бенигне формације које се ретко могу наћи током живота.

Поли расте веома споро и симптоми се јављају само ако пређу дужину од 5 цм. Образовање је склоно малигнитету, па је њихово присуство предрацунно стање.

Када се детектују полипи, препоручује се да се одмах брину одмах.

Дијагностика

Постоје неки знаци који вам омогућавају да одредите узрок бола пре дијагностичког прегледа дуоденума:

  1. Гладни и ноћни болови, праћени згушњавањем, киселим ерукцијама и констипацијом сведоче о присуству Хелицобацтер.
  2. Бол у хипохондрију, бол се интензивира након масти, мучнине, горчине у устима, дијареја се замењује са запињањем - узрок секундарног дуоденитиса може бити патологија панкреаса и жучне кесе.
  3. Бол, тежина у јами стомака: узрок запаљења је атрофични гастритис.
  4. Висцерални бол је најчешће индикатор чира.

Главни метод дијагностике дуоденалних болести је фиброгастродуоденоскопија. Пацијент прогута цев са видео камером постављеном на крају, док доктор на монитору испитује стање слузокоже једњака, желуца и дуоденума, открива присуство полипа, чирева, тумора, одређује њихову локацију. Ендоскопија вам омогућава да истовремено узимате биопсију. Фиброезофагогастродуоденоскопија вам омогућава да одмах уклоните полип помоћу металне петље.

Рентген дифракција са контрастним медијумом мање информативног, али се користи у присуству контраиндикација на ендоскопски метод истраживања.

Информативна студија је ЦТ. Ендоскопски метод испитивања омогућава преглед само спољашњег слоја дуоденалне слузокоже, док ЦТ може пажљиво процијенити стање свих слојева цревног зида. Компјутерска томографија у присуству онколошког процеса омогућава вам да одредите стадијум рака, да идентификујете присуство метастаза у оближњим ткивима и органима.

Да се ​​дијагностицира туморски процес, радиографија са баријем, ендоскопија са биопсијом. У почетним фазама, тумор се може видети на МР. За дијагнозу ДПЦ МРИ ретко се користи због вишеслојности органа и сложености гледања свих његових кривина.

Звук омогућава утврђивање степена активности тајне због анализе садржаја перитонеума. Одабир текућег материјала врши се на неколико начина: слепи тиубазх, фракционо сондирање (свака 5 минута се узима материјал), хроматско сондирање.

Лечење дуоденума

Лечење дуоденума је специфично за сваку болест.

Важна улога у откривању болести ПДК-а јесте промена уобичајене исхране на штедљиву исхрану.

Ако ЕГФ открије присуство Хелицобацтер, врши се антибиотска терапија. Компликованији улкуси захтевају хируршки третман. Такође, пацијент мора да ради на откривању рака дуоденала. Након операције, врши се зрачења и хемотерапије.

Са дуоденитисом се прописују лекови за бол. Да би се смањила киселост стомачних антацида, прописани су. Да би се нормализовао ПДЦ, приказан је лек који побољшава перисталтизам. Физиотерапија се сматра ефикасном методом у лечењу дуоденитиса: прописује се ултразвук, грејање, магнетотерапија. Физиотерапија вам омогућава да нормализујете снабдевање крвљу у абдоминалној шупљини, смањите бол.

Видео - где је и како боли дуоденум?

Закључак

Болести дуоденума имају изврсну прогнозу. У присуству хроничних болести, ипак је неопходно промијенити место рада, посебно ако је повезан са тешким стресом, тешким физичким оптерећењем и поремећајима у исхрани.

Такође, пацијент ће морати промијенити његову исхрану, прећи на фракциону исхрану, одбити пушити. Пацијенти са дуоденалним патологијама стално се примећују код терапеута или гастроентеролога, у пролеће иу јесен је у току протурилапсална терапија.